On-line расчетПредлагаем Вам следующие услуги:
_________ 200__ г. №____________
На № ___________от ___________
Начальнику ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
В соответствии с п. 8 ст. 10 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» просим Вас направить в СК ... справку о том, когда и от кого к Вам поступило заявление о ___________________________________________________________________
(краже, пожаре, хулиганских действиях)
автомашин__ марки _______________________________________ регистр.знак _________________________
двигатель № _________________________ VIN / кузов №_____________________________________________
Указанную справку просим выдать ______________________________________________________________
В случае принятия решения о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела просим предоставить заверенную копию соответствующего постановления.
И.О.Директора Департамента
Урегулирования убытков А.В. Матвеев
Дана _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
который ____________________________________________________ обратился с заявлением
(дата обращения)
в том, что ________________________________________________________________________________
( дата и место происшествия )
произошло _______________________________________________________________________________
( кража, пожар, хулиганские действия)
автомобиль марки _____________________________________ регистр. знак ____________________
двигатель № _____________________ VIN / кузов№ ________________________________________
принадлежащий _________________________________________________________________________
( Ф. И. О. или название организации )
похищено ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
повреждено ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
По данному факту __________________________________ уголовное дело ____________________
(возбуждено, отказано в возбуждении) ( указать номер дела,
__________________________________________________________________________________________
дату, статью )
Случай произошел по вине ______________________________________________________________
М.П.
(название органа внутренних дел) (подпись) ( Ф. И. О. )
_____________________________ «____» _____________ 200_ г.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение
к Приказу МВД России
от 25.09.2006 № 748
СПРАВКА
о дорожно-транспортном происшествии
|
Угловой штамп |
|
|
|
|
200 |
|
г. в |
|
|
час. |
|
|
минут |
|
|
органа внутренних дел |
|
|||||||||||||
|
|
(место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре, |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
обстоятельства происшествия, количество участников) |
|||||||||||||
|
Имеются: пострадавшие в количестве |
|
из них погибшие в количестве |
|
|
|
|
ВОДИТЕЛЬ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
телефон |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: |
|
да |
|
нет |
|
|
Водительское удостоверение: серия |
|
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
категория |
A |
B |
C |
D |
E |
|
||
|
|
ненужное зачеркнуть |
|
|||||||||||||||||||
|
|
Протокол об административном правонарушении |
|
Определение о возбуждении дела об административном правонарушении |
||||||||||||||||||
|
|
Постановление по делу об административном правонарушении |
|
Постановление-квитанция о наложении административного штрафа |
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении |
(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)
|
Страховой полис: серия |
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)
|
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: |
|
гос. рег. знак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(марка, модель)
|
VIN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принадлежит:
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)
В результате ДТП повреждено:
|
|
ВОДИТЕЛЬ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
телефон |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: |
|
да |
|
нет |
|
|
Водительское удостоверение: серия |
|
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
категория |
A |
B |
C |
D |
E |
|
||
|
|
ненужное зачеркнуть |
|
|||||||||||||||||||
|
|
Протокол об административном правонарушении |
|
Определение о возбуждении дела об административном правонарушении |
||||||||||||||||||
|
|
Постановление по делу об административном правонарушении |
|
Постановление-квитанция о наложении административного штрафа |
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении |
(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)
|
Страховой полис: серия |
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)
|
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: |
|
гос. рег. знак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(марка, модель)
|
VIN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принадлежит:
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)
В результате ДТП повреждено:
(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)
|
|
|
|
|
200 |
|
г. |
|
(подпись должностного лица)
Предлагаем Вам следующие услуги: