Качество vs избыточность

18.03.2014 18:45

 

Основной камень преткновения во взаимоотношениях страховых компаний и медцентров что считать качеством, а что избыточной накруткой. Учитывая, что перестрахование по ДМС в России не развито, вопрос далеко не праздный. Усугубляет ситуацию и то, что по ДМС часто оплачиваются услуги, которые входят и должны обеспечиваться ОМС. Страховщики едины в оценках: убыточность по ДМС с учетом расходов на ведение дел превышает 90%. Мы считаем за счастье, если имеем хотя бы 5% прибыли от ДМС! При том, что, как правило, акционеры хотят видеть от 8% и выше, рассказывает Наталия Шумилова. Единые стандарты оказания медуслуги отсутствуют, а на практике страховщики и клиники имеют разные регламенты лечения и диагностики того или иного заболевания. Отсюда неизбежные споры. Игорь Акулин приводит экспертные оценки: примерно 30% сумм, предъявляемых страховщикам петербургскими медцентрами к оплате, приходится на излишние услуги. Только сильная профессиональная служба медицинской экспертизы страховой компании способна справиться с такой раскруткой, обеспечить эффективное лечение, противостоять недопустимому росту убыточности и сохранять приемлемый для клиента уровень тарифов.

При этом отдельные клиники привлекают к спорам и самого пациента учат, как лучше надавить на страховщика, как пожаловаться работодателю и т.п.

В любом случае вопрос качества или избыточности всегда очень тонкий и спорный. Наша приоритетная задача оказать качественную медуслугу, говорит начальник отдела экспертизы и качества оказания медицинской помощи клинической больницы 122 Ольга Салащенко. Да, определенные перекосы из-за этого случаются. Изначально мы шли на максимальный объем услуг, ставя в приоритет полную удовлетворенность пациента. Но поскольку страховые компании приносят большую часть клиентов (доля в доходах клиники составляет 22-24%), мы стали прислушиваться к мнению страховых компаний. У нас есть диспетчерские службы и отделы координации, которые находят компромисс. Сейчас могу сказать, что больших проблем во взаимодействии с поставщиками клиентов у нас уже нет. Баланс интересов страховой компании, клиники и пациента достигнут.

При выборе поставщиков медуслуги страховщик руководствуется принципом: лучше вылечить подороже, но за один раз и качественно, чем два-три раза некачественно лечить одно и то же в дешевых учреждениях. Клиники стараются работать ровно со всеми страховыми компаниями, разница в подходах скорее в контингенте застрахованных. Оказывая медицинскую помощь застрахованным пациентам, мы учитываем профессиональные риски и определенные заболевания пациентов, работающих в различных сферах производства: программисты имеют одни риски, работники машиностроения другие, говорит Татьяна Пышина.

Неудовлетворительная, с точки зрения страховщиков, работа медцентра приводит к расторжению договора. Хотя до публичного разрыва доходит редко. Страховщик просто перенаправляет потоки застрахованных, и клиентам предлагают аналогичную услугу в другом медицинском центре.

Для усиления контроля над предлагаемой номенклатурой и качеством мед-услуг крупные страховщики организуют собственные клиники. Так, СОГАЗ инвестировал 1,5 млрд рублей в собственный многопрофильный медцентр международного класса, оснащенный по последнему слову техники и располагающий стационаром на 22 койко-места. Планируется, что инвестиции окупятся в ближайшие несколько лет. По существующему опыту взаимодействия с нашим медцентром отмечу, что согласования и споры по перечню услуг идут даже более жестко, чем со сторонними клиниками, говорит Игорь Акулин. Но зато это позволяет обеспечить клиентам максимально эффективное лечение.

В ближайшее время СОГАЗ откроет также три клиники эконом-класса в спальных районах Петербурга. Всего в Петербурге, по оценкам участников дискуссии, имеется совокупно порядка 300 койко-мест в клиниках, учрежденных страховыми компаниями. Открытие клиник может преследовать разные цели: чисто коммерческую, то есть ставящую прибыльность в приоритет, либо минимизацию расходов материнской страховой компании, что подразумевает в лучшем случае самоокупаемость.

Мода и интернет вредят

Участники обсуждения сетуют: из-за массовых модных поветрий может быть нанесен вред здоровью пациента. Пример: приходит человек, жалуется на боли в спине. Поскольку сейчас существует мода на мануальные процедуры, массаж и иглорефлексотерапию, ему в клинике, не проведя никакого обследования и не назначив никакого медикаментозного лечения, сразу начинают делать мануальную терапию, массаж и прочее. Далее пациента с ухудшением состояния здоровья (а иногда буквально неходячим) увозят в стационар, часто для проведения нейрохирургического лечения, комментирует Оксана Попова. Еще одна головная боль клиник насыщенность интернета диагнозами и рецептами лечения. В итоге имеем пациента, который приходит с самостоятельно составленным списком необходимых ему, как он считает, процедур. Причем такой пациент бывает настроен очень категорично, рассказывает медицинский директор МСЧ 157 Ирина Петрова. Также врачи констатируют: начинаешь объяснять пациенту, что вот это ему навредит, вот это, но позиция абсурдна: мол, все равно сделайте, заплачено!

Играет свою роль и нежелание застрахованного разбираться в страховых программах. Мы много лет сотрудничаем со страховыми компаниями и пациентами, приходящими по ДМС, продолжает Ирина Петрова. Могу отметить, что в последнее время пациенты чаще конфликтуют. Они просто не знают своей программы, но требуют все и сразу даже по полису с весьма скромным покрытием, хотят вылечиться сразу от всех своих заболеваний, в том числе годами не профилактируемых. В таких случаях мы рекомендуем обратиться к работодателю за разъяснениями, что входит и что не входит в программу страхования.

Доля страховых компаний в структуре дохода МСЧ 157 составляет 49%.

А судьи кто?

Директор по персоналу компании АстроСофт (около 400 сотрудников) Алена Гладкевич рассказывает о взаимодействии со страховщиками и клиниками со стороны работодателей: Мы на протяжении восьми лет страхуем сотрудников по программе ДМС. Это часть нашего соцпакета, который также включает в себя частичную компенсацию питания, оплату расходов на мобильную связь, полис страхования жизни, компенсацию оплаты спортклуба и занятий английским языком. Доля расходов компании на ДМС в соцпакете составляет около 30%. Для выбора страховщика проводим тендер. Отсекаем слишком дорогие и слишком дешевые предложения и выбираем из оставшихся. Регулярно мы проводим опросы сотрудников на предмет удовлетворенности уровнем услуг по ДМС. Застрахованный сотрудник в полной мере ощущает на себе противоречия между страховщиком и клиникой, причем эти противоречия обычно трактуются не в пользу страховой компании. Пример: человек пришел в клинику, его принял и осмотрел доктор, сделал назначения.

А затем при звонке в страховую компанию на предмет согласования оплачиваемых процедур представитель страховщика на другом конце провода, не видя пациента, начинает спорить, что ему надо или не надо делать. Субъективно это воспринимается как хороший врач и плохая страховая, хотя в действительности все может быть ровно наоборот.

В конечном итоге спор страховщика и клиники всегда выгоден пациенту: человек имеет как минимум точку зрения нескольких специалистов. В спорных случаях проводится экспертиза, что также на руку страхователю.

 

 

+7 (812) 935-19-71
телефон
электронная почта
Мы в телеграм
и мы с вами свяжемся

Новости

Что мешает развитию рынка добровольного медицинского страхования. А еще на рынке идет перераспределение силВесьма перспективными могут быть страховки, покрывающие т. н. "критические заболевания", например, онкологию, а также дающие возможность лечиться в зарубежных медцентрах. Плюс крупные компании, приобретающие полисы ДМС для своих сотрудников, заинтересованы в профилактических программах: проведении осмотров, создании паспортов здоровья и т. д.
Яндекс.Метрика