ДМС занимает относительно небольшой процент от рынка медицинского страхования,

Организация системы контроля качества медицинских услуг, оказываемых по ДМС, может повысить стоимость полисов, считает замдиректора департамента финансовой политики Минфина РФ Вера Балакирева. Об этом эксперт сообщила РИА Новости в кулуарах страхового форума в Сочи "Вызовы года-2015".

"Контроль качества может повысить цены только на продукт, который в рамках ДМС. ОМС бесплатно", — заявила Балакирева. По ее словам, качество медицинских услуг страховые компании контролируют только в системе ОМС. В системе ДМС прямой функции контроля нет, только на уровне медкомиссии.

Данная тема начала активно обсуждаться после заявления президента России Владимира Путина о том, что работающие в здравоохранении страховые компании должны контролировать качество медицинских услуг.

На данный момент практика и нормативно-правовая база таковы, что страховые компании эту функцию не выполняют, заявил Путин, выступая на пленарном заседании форума ОНФ "За качественную и доступную медицину". Он отметил, что страховые медицинские организации должны быть не посредниками, а именно страховщиками.

Контроль по системе ОМС

"Страховые медицинские организации на протяжении всего периода существования системы ОМС (более 20 лет) осуществляют работу по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и несут ответственность за эту работу в соответствии с законодательством и заключенными договорами", — рассказала РИА Новости заместитель гендиректора по организации ОМС страховой компании "Согласие-М" Ольга Крылова.

В соответствии с действующим законодательством (Федеральный закон №326-ФЗ от 29.11.2010г.), страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС (ФОМС), он входит в число субъектов ОМС. "Страховые медицинские организации — участники системы ОМС и осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией", — пояснила Крылова.

Одним из таких полномочий, по ее словам, является контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

"Осуществление этой функции в обязательном порядке прописано в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенном между СМО и медицинской организацией (МО)", — подчеркнула Крылова.

Эксперт добавила, что результатом этой работы являются суммы средств (санкции, штрафы, наложенные на медицинские организации по результатам контроля), возвращенные в систему ОМС. "Например, по компании "Согласие-М" за 2014 год такая сумма по Москве составила 11,3 миллиона рублей, что составило 3,7% от сумм, оплаченных медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь", — уточнила эксперт.

"Контроль качества медуслуг, оказанных застрахованным лицам — одна из основных функций медицинских страховых компаний. Большой штат высококвалифицированных врачей-экспертов, имеющих сертификат для проведения экспертиз в системе обязательного медицинского страхования, ежедневно осуществляют контроль качества медуслуг, выявляя ошибки на различных этапах обследования и лечения застрахованных лиц", — добавила заместитель гендиректора СПАО "Ингосстрах" Татьяна Кайгородова.

Она пояснила, что такой контроль проводится как на основании анализа медицинской документации, так и непосредственно при очном контакте с пациентом, а поводом для экспертизы может стать и обращение застрахованного о проведении экспертизы качества оказанного ему лечения. "Компанией "Ингосстрах-М" в 2014 году было проведено более миллиона различных видов медицинских экспертиз", — отметила Кайгородова.

Кроме того, так как ОМС для граждан бесплатны, вся экспертная работа в системе обязательного медицинского страхования, по ее словам, проводится за счет собственных средств страховых компаний.

Контроль в системе ДМС: решение проблемы

По мнению Балакиревой, в системе ДМС возможен такой же подход к контролю качества медицинских услуг, как и в ОМС, и он приветствуется. Однако, по ее словам, здесь много технических моментов, связанных с тем, как организовать взаимодействие между медучереждениями, фондами обязательного медицинского страхования, комиссиями, которые контролируют качество оказания медуслуг.

"Информация должна быть встречной, поскольку ДМС — это некая дополнительная услуга к тому, что оказывается в рамках ОМС. Наверное, это реальная и совершенно возможная вещь. Вопрос чисто технологический: как выстроить взаимодействие. Как сделать так, чтобы эта информация где-то аккумулировалась и можно было соотнести качество услуг по ОМС и ДМС в отношении этого единственного пациента", — рассуждает Балакирева.

ДМС занимает относительно небольшой процент от рынка медицинского страхования, однако, по мнению некоторых страховщиков, работающих в этом сегменте, проблемы, связанные с контролем качества предоставляемых медуслуг при работе с лечебными учреждениями, существуют.

"Далеко не всегда мы можем сказать, каким образом расходуются средства, направляемые нами на оплату медицинских услуг, получаемых нашими клиентами, не в достаточной мере контролируем их качество. Существующая законодательная база не предусматривает такого рода контроль со стороны страховых компаний. Медицинские учреждения в договорах предъявляют ограничения, как по объему проверок, так и отведенному на них времени", — заявила РИА Новости вице-президент группы "Ренессанс страхование" Марина Тихонова.

По ее мнению, страховщики не только могут, но и должны оказывать влияние на качество оказываемых услуг и их ценообразование, стать полноправным рыночным участником рынка медицинского страхования. "Необходимы серьезные изменения на законодательном уровне, единая нормативная база, унификация цен и прейскуранта услуг", — заключила Тихонова.

"Надо выработать подходы, выработать комиссии, выработать критерии к видам направлений помощи. Комиссии по разным направлениям оказания помощи, разные квалификации. Квалификация страховщиков тоже нужна для того, чтобы качество услуги оценить, а специалистов страховой компании включать в состав комиссии", — считает Балакирева.

 

+7 (812) 935-19-71
телефон
электронная почта
Мы в телеграм
и мы с вами свяжемся

Новости

Страховщики говорят о выходе из стагнации рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) и надеются на его дальнейший устойчивый рост. Первое полугодие 2017 года стало для петербургского рынка ДМС переломным. По итогам прошлого года объем сборов рынка ДМС Петербурга составил почти 11 млрд рублей. Уже в январе–июне этот показатель достиг 7,28 млрд рублей, что на 8,5% больше, чем за аналогичный период прошлого года. Рынок ДМС продемонстрировал рост впервые за 2 года, отмечают представители большинства страховых компаний.
Safetyinsure г. Санкт-Петербург,
ул. Дыбенко, д.20, корп 1
работаем c 9:00 до 19:00

Карта сайта © 2016 «SafetyInsure»

Яндекс.Метрика